تبلیغات
دنیای من - ترومای سر
 
دنیای من
من+تو
درباره وبلاگ



مدیر وبلاگ : فتانه آذربایجانی
نظرسنجی
رسانه ی مورد اعتماد شما؟








آمار وبلاگ
  • کل بازدید :
  • بازدید امروز :
  • بازدید دیروز :
  • بازدید این ماه :
  • بازدید ماه قبل :
  • تعداد نویسندگان :
  • تعداد کل پست ها :
  • آخرین بازدید :
  • آخرین بروز رسانی :
شنبه 31 فروردین 1392 :: نویسنده : فتانه آذربایجانی

ترومای سر

تروما یا ضربه ی سر خطرناک ترین وضعیت اورژنسی ضر به سطح سر ، جمجمه و مغز می باشد . شایع ترین علت مرگ و میر در تصادفات ضربات سر است . بهترین روش برای مقابله با ضربات مغز ، پیشگیری از آن است.
تحقیقات نشان می دهد که تمام آسیب های مغزی به صورت آنی پس از وارد شدن ضربه ایجاد نمی شود . آسیب مغزی در اثر صدمات به دو صورت ظاهر می شود . آسیب اولیه و آسیب ثانویه می باشد .
آسیب سر اولیه همان صدمه اولیه ای است که در اثر صدمه به مغز وارد می شود مثل کوفتگی مغز ، له شدگی ، پارگی عروق خونی .
آسیب ثانویه در طول چند ساعت تا چند روز پس از آسیب اولیه ایجاد می شود و علت آن تورم مغز و خونریزی است.
بر خلاف صدمات سایر نقاط بدن که پوست با ایجاد تورم بر خلاف صدمات سایر نقاط بدن که پوست با ایجاد تورم متسع می شود.
جمجمه آسیب دیده هرگز نمی تواند تورم اجزای مغز را با ایجاد انبساط جبران کند . بنابراین هرگونه خونریزی و یا تورم در داخل جمجمه ، حجم محتویات موجود در این محفظه غیر قابل ارتجاع را افزایش داده و منجر به بالا رفتن فشار در داخل مغز می شود . در صورتی که این فشار سبب کاهش خونرسانی ، کاهش اکسیژن و تجمع مواد زاید در مغز می شود.

ضایعات Scalp ( پوست سر )

به عنوان یک ضربه جزئی طبقه بندی می گردد . از آنجا که عروق خونی بیشتری در سطح سر وجود دارد ، در هنگام صدمه خونریزی زیادی می کند و ممکن است خراشیدگی وکوفتگی ، لهیدگی یا خونریزی زیر لایه های بافت سر شود .
هماتوم های زیر پوستی خود بخود جذب می شوند و نیاز به درمان خاصی ندارند .

1- Abrasion (خراش سطحی )

2- Lacera tion ( بریدگی )

3- Cantusion ( له شدگی )

4- Avulsion ( کندگی )

نکته : اگر زخم پوست سر کوچک باشد به این معنا نیست که ضایعه ایجاد شده کم اهمیت است چون ممکن است زیر آن زخم کوچک ، تکه ای از استخوان جمجمه شکسته شده باشد و به داخل مغز فرو رفته باشد .

توجه : در تمام موارد اقدامات اولیه ( ABC ) در ابتدا انجام شود .

اقدامات لازم در Abrasion :

ابتدا با آب فراوان شسته و سپس ضد عفونی می کنیم و نیازی به پانسمان نیست .

اقدامات لازم در Laceration :

بریدگی پوست سر با اجسام تیز مثل چاقو یا شیشه و ... است .

پوست سر پرخون ترین پوست بدن است و می تواند یک انسان بالغ را دچار شوک هیپوولمیک کند .

باید با فرمال سالین فراوان شسته شود و لبه های زخم تازه شود و بخیه زده شود .

اقدامات لازم در Contusion :

قسمت هایی از پوست دچار له شدگی و نکروز شده است و تغییر رنگ داده و به رنگ بنفش در آمده است .

قسمتهایی از پوست که دچار نکروز شده است باید حذف شود .

آنتی بیوتیک شروع شود و سرم ضدکزاز اگر نیاز است تزریق شود .

اقدامات لازم در Avulsion :

اگر علت Avulsion ( کندگی ) گاز گرفتگی حیوان باشد ، اقدامات لازم برای هاری و کزاز انجام شود.و سپس در اتاق عمل ترمیم می شود . ( با گذاشتن گرافت )

در هر بیمار با ترومای جمجمه باید یک گرافی ساده فاس و پروفیل جمجمه و یک گرافی ساده لترال گردن انجام شود .

شکستگی جمجمه :
شکستن تداوم جمجمه در اثر صدمه قوی می باشد وممکن است با آسیب مغزی همراه باشد یا نباشد که انواع خطی ، خرد شده ، فرو رفته یا قاعده ای تقسیم می شود.در شکستگی قاعده جمجمه تمایل به ایجاد اشکال درسینوس های اطراف بینی استخوان پیشانی یا گوش میانی در استخوان گیجگاهی دارند بنابراین در این شکستگی ها مکرراً خونریزی از بینی ، حلق یا گوش ها دیده می شود و ممکن است خون به زیر ملتحمه چشم نیز راه پیدا کند و یک کبودی مشاهده می شود.

شکستگی استخوان جمجمه 5 نوع است .

1- خطی

2- چند تکه ای

3- فرورفته

4- شکستگی قاعده جمجمه

5- شکستگی در حال رشد جمجمه

شکستگی خطی :

شایع ترین استخوان دچار شکستگی استخوان تمپورال جمجمه است . چون نازک ترین استخوان جمجمه است شکستگی خطی به تنهایی نیازی به درمان ندارد خودش جوش می خورد فقط باید سی تی اسکن انجام شود اگر در سی تی اسکن خونریزی مغزی و پارگی سخت شامه نداشت پس از 24 ساعت مرخص می شوند .

شکستگی چند قطعه ای :

ضربه شدیدتر است . و استخوان جمجمه چند تکه شده است ولی از هم جدا نشده اند .

اگر اختلال هوشیاری نداشت بلافاصله به اتاق عمل منتقل می شود .

اگر اختلال هوشاری داشت باید چند روز منتظر شویم تا هوشیاری بهتر شود و سپس به اتاق عمل منتقل شود و تمام تکه ها باسیم به هم متصل شود .

توجه : خود شکستگی چند قطعه ای به تنهایی مشکلی ایجاد نمی کند .

شکستگی فرو رفته :

استخوان جمجمه از خارج به داخل شامل سه قسمت است : تابل اکسترن ، دیپلوئه ، تابل اینترن

اگر تابل اکسترن فرو رود و مجاور تابل اینترن قرار گیرد یا پائین تر رود شکستگی فرو رفته نام دارد .

توجه : خود شکستگی فرو رفته به تنهایی باعث افزایش خطر تشنج نمی شود . بلکه ضایعات همراه مغزی اگر وجود داشته باشد منجر به افزایش خطر تشنج می شود .

اندیکاسیونهای جراحی شکستگی فرو رفته :

1- از نظر زیبایی مشکل ساز شده باشد.

2- شکستگی فرو رفته مرکب ( همراه با پارگی پوست سر است یعنی شکستگی باز است ) .

3- شکستگی فرو رفته در جدار سینوس فرونتال

4- شکستگی قاعده جمجمه : ( بازیلار )

2 نوع هستند :

الف : به دنبال ترومای جمجمه دچار شکستگی قاعده جمجمه می شوند و دچار خروج خون یا CSFاز بینی یا گوش-کبودی دور چشم و کبودی پشت گوش دارند .

ب : دسته دوم اختلال هوشیاری شدید دارند و دچار خروج شدید خون از بینی و گوش می باشند عروق بزرگ جمجمه پاره شده است کاری برای این گروه نمی توان کرد . انتقال سریع انها به اتاق عمل فایده ای ندارد. بنابر این درمان این دسته علامتی است.

مثلاً اگر از بینی خون می آید تامپون بینی انجام شودخون تزریق شودو ... ولی در دسته اول که شایعتر است اقدامات لازم عبارتست از:

توجه : اگر بیماری به دنبال ترومای جمجمه با خونریزی از گوش یا بینی مراجعه کرد به هیچ وجه نباید داخل گوش یا بینی معاینه شود یا شستشو داده شود یک گاز استریل روی محل خروج خون گذاشته و سر را به همان طرف قرار می دهیم تا خون خارج شود.

ولی اگر خروج CSF داشته باشد به ازای هر قطره CSF که خارج می شود یک حباب هوا وارد مغز می شود که خطرناک است .

بنابراین سر باید به طرف مفابل خروج CSF چرخانده شود تا خروج CSF کمتر شود. یا اگر CSF ازبینی خارج می شود باید در وضعیت نیمه نشسته ( سر 45 درجه بالاتر بیاید ) قرار داده شود .

هنگام پوزیشن دادن به سر بیمار باید ترومای ستون فقرات گردنی وجود نداشته باشد .

اگر مشگوک به ترومای گردنی می باشید به سر بیمار دچار شکستگی قاعده جمجمه پوزیشن ندهید .

توجه : شما در صحنه حادثه پوزیشن به سر بیمار ندهید چون در صحنه حادثه نمی توان شکستگی مهره های گردنی را رد کرد .

توجه : به بیماران دچار ترومای سر اکسیژن با غلظت بالا برسانید .

به ویژه در بیمارانی که به علت شکستگی قاعده جمجمه دچار خروج خون یا CSF از بینی یا گوش شده اند .

Rakon Eye ( چشم شبیه چشم راکن )

راکون آی : اگر کبودی اطراف چشم وجود داشته باشد می تواند به علت شکستگی قاعده جمجمه باشد یا علت دیگری داشته باشد.

شکستگی در حال رشد : ( بیشتر در کودکان دیده می شود )

اگر در رادیوگرافی جمجمه شکستگی خطی باشد ولی فاصله بین دو لبه شکستگی بیشتر از سه میلی متر باشد شکستگی خطی دیاستاتیک یا در حال رشد نام دارد .

شایع ترین عارضه این نوع شکستگی پارگی دورا یا سخت شامه است . که می تواند منجر به خونریزی داخل مغزی شود .

سی تی اسکن گرفته می شود اگر ضایعات همراه در سی تی اسکن دیده شد باید عمل جراحی شود و گرنه مرخص می شوند و به پدر و مادر گفته می شود که 1ماه و 3ماه و 6ماه و 12ماه پس از ضربه مراجعه کنند و یک گرافی ساده گرفته شود و باگرافی اول مقایسه شود .

اگر دورا پاره شده باشد هر چه از تروما بیشتر بگذرد توده ای از محل شکستگی به بیرون رشد می کند و در نهایت یک توده ضرباندار روی سر تشکیل می شود که نباید آسپیره شود چون این توده بافت مغز است . اگر پس از 12ماه فاصله شکستگی یبشتر شده باشد دیگر خطری وجود ندارد .



ضایعات بافت مغزی دو دسته اند :

1- ضایعات اولیه ضایعاتی هستند که در همان لحظه تصادف و تروما ایجاد می شود .

2- ضایعات ثانویه بعداً ایجاد می شود مثل تشنج-ادم مغزی-کاهش اکسیژن مغزی

ضایعات اولیه دو دسته اند :

1- ضایعات فوکال ( موضعی )

الف : هماتوم

ب : کانتیوژن

ج ؛ هیگروم

2- ضایعات منتشر

الف : تکان مغزی

ب : ضایعه اکسونی منتشر

ضایعات فوکال :

الف : هماتوم :

A – هماتوم اپی دورال که بین استخوان جمجمه و سخت شامه ( دورا ) قرار دارند و باعث فشار روی مغز می شوند . سیر آنها بسیار سریع است طی چند دقیقه تا یک ساعت بیمار دچار فتق مغزی ناشی از فشار می شود . که در این صورت غیر قابل برگشت است .

شایع ترین نوع فتق مغزی فتق آنکال است .

بیمار ابتدا سردرد بسیار شدید دارد و سپس آژیته شده و سپس مردمک همان طرف طرف میدریاز شده و اندامهای طرف مقابل فلج شده و بعد مردمک طرف مقابل میدریاز شده و سپس اختلال هوشیاری پیشرفت کزده و سپس حالت دکورتیکه و در آخرین مرحله حالت دسربره ( اکستنشن اندامها ) و سر انجام مرگ مغزی به شکل میدریاز دوبل بدون پاسخ به نور ایجاد می شود .

توجه : هماتوم اپی دورال ناشی از یک ضربه مستقیم است و معمولاً با ضایعه دیگری در مغز همراه نمی باشد. پس اندیکاسیون جراحی اورژانس و تخلیه هماتوم دارد .

B – هماتوم ساب دورال :

هماتوم اپی دورال اگر دچار فتق نشده باشد 100% پس از تخلیه بهبود می بابد پس نکته مهم در هماتوم اپی دورال انتقال سریع به بیمارستان و جراحی فوری است ولی در هماتوم ساب دورال چون احتمال ضایعه مغزی همراه بیشتر است پیش آگهی از هماتوم اپی دورال بد تر است. مکانسیم ایجاد هماتوم ساب دورال اینرسی مغزی است .

C – خونریزی داخل مغزی :

اگر قطر هماتوم در مغز بیشتر از3 سانتی متر باشد یا حجم خونریزی به داخل مغز بیشتر از 30 سی سی باشد اندیکاسیون عمل جراحی اورژانسی دارند وگرنه بیمار بشستری می شود با سی تی اسکن سریال پیگیری می شود اگر حجم خونریزی بیشتر شود عمل جراحی می شود

ب : کانتیوژن : سلولهای مغزی له شده و نکروز می شوند و درمان آن مثل هماتوم است .

ج : هیگروم : شدیدترین نوع خونریزی مغزی است .

2- ضایعات منتشر :

الف : تکان مغزی (Concution )

شایع ترین حالت آن در بوکسورها به دنبال خوردن مشت به سر دیده می شود که چند ثانیه کاملاً بی هوش می شود چون قطع ارتباط بین سلولهای مغزی ایجاد می شود بدون اینکه سلولهای مغزی دچار آسیب شوند.

توجه : اگر بیماری هوشیار مراجعه کند و سابقه بی هوشی کوتاه مدت پس از ترومای سر بدهد باید 24 ساعت بستری و تحت نظر باشد .

ب : آسیب منتشر آکسونی : شدیدترین نوع آسیب مغزی به دنبال ترومای سر است به دنبال اینرسی ایجاد می شود ( به دنبال تصادف بیمار در هواپرت می شود و چند بار می چرخد و به زمین می خورد حتی اگر سرش به جایی نیز نخورد به دلیل نیروی اینرسی ناشی از چرخش در هوا دچار آسیب منتشر آکسونی می شود که به شکل ادم مغزی-خونریزی منتشر مغزی و ... می باشد.

اگر در 6 ساعت اول به بیمارستان برسند باید هیپرونتیله شوند تا فشار مغزی کاهش یابد و اکسیژن بگیرند .

اندیکاسیون اینتوباسیون در بیماران تروما به سر

الف) کاهش سطح هوشیاری (GCS کمتر از 8)

ب) تنفس های نامنظم، سطحی و ناکافی (تنفس بیشتر از 40 و SPO2 کمتر از 80)

ج) ترومای همزمان گردن و اوروفارنکس

د)هایپر ونتیلاسیون بیمار جهت کاهش ICP

بهتری روش اینتوباسیون اروتراکئال می باشد. البته قبل از اقدام به اینتوباسیون باید از سلامت ستون فقرات گردنی مطمئن بود .

در بیماران با ترومای شدید صورت یا مجاری هوایی فوقانی یا بیماران Difficult (از نظر اینتوباسیون) که نتوان به هیچ وجه اینتوباسیون انجام داد کریکوتیروئیدوتومی اورژانسی یا تراکئوستومی روش انتخابی می باشد و در ضمن سدیت بیماران حین اینتوباسیون نباید فراموش شود.

برخورد با بیمار ترومای سردر صحنه تصادف :

1- ABC ( بازکردن راه هوایی ، گرفتن رگ )

2- اگر تشنج کرد دیازپام IV تزریق شود .

3- احتیاطات لازم جهت بی حرکت کردن ستون مهره ها انجام شود .

4- در مرحله انتقال از صحنه حادثه به بیمارستان به هیچ وجه مانیتول تزریق نشود مانتیول پس از گرفتن سی تی اسکن باید در بیمارستان شروع شود .

5- دگزا متازون نیز در این بیماران توصیه نمی شود .

کمک های اولیه در تروماهای سر:
1- ارزیابی اولیه و احیای قلبی ریوی
2- در آسیب های گردنی حتماً سر و گردن توسط آتل مورد حمایت قرار بگیرد.
3- اکسیژن 100%
4- آماده سازی ساکشن زیرا در صورت تهوع و استفراغ نمی توان وضعیت س و گردن مصدوم را تغییر داد .
5- باید مواظب بود که سرفه های شدید توسط مصدوم صورت نگیرد زیرا این امر موجب می گردد که فشار خون در سر زیاد شود.
6- پانسمان زخم های باز زیرا در صورت عفنت مایع مغزی نخاعی،این مایع نسبت به آنتی بیوتیک ها مقاومت زیادی دارد.
7- جسم خاجی را به هیچ عنوان خارج نکنید.
8- در صورت خونریزی گوش و بینی خونریزی را کنترل نمی کنیم و می گذاریم خون خارج شود.
9- در تروماها هرگز از فشار مستقیم استفاده نمی کنیم.
10- از راه دهان چیزی به مصدوم نمی خورانیم.
11- مصدوم را سریع به مراکز درمانی می رسانیم.

اندیکاسیون اسکن مغزی :

1- سردرد شدید

2- استفراغ مکرر

3- افت هوشیاری ( ↓GCS )

4- علائم هشدار دهنده از جمله :

کاهش سطح هوشیاری متعاقب ترومای سر (LOC ) فراموشی وقایع بلافاصله قبل و بعد تروما (PTA )

وجود ضایعه عصبی موضعی از جمله پارزی اندام ، پارزی فاشیال

علائم شکستگی قاعده جمجمه از جمله :

رینوره : خروج مایع شفاف از بینی

اتوره : خروج مایع شفاف از گوش

Battle’s sign: اکیموز پشت گوش

Raccon’s sign : اکیموز دو طرفه چشمها

Hemotympan : وجود CSF پشت پرده تمپان در بررسی اتوسکوپی

و نیز در بیماران ذیل بدنبال ترومای سر ، انجام اسکن مغزی الزامی می باشد :

سن بالاتر از 60 سال ، کوآگولوپاتی ، تروما توسط اسلحه و یا

وجود ترومای شدید بطور مثال ترومائی که باعث کشته شدن یکی

ازسرنشینان شده باشد ، سوء استفاده از مواد مخدر یا الکل ، سابقه

تشنج ، سابقه جراحی قبلی مغزی .

عکس العمل سیستم درمانگر در برابربیماران تروما به سر:

در برخورد با بیماران تروما به سر کنترل سطح هوشیاری و قطر مردمک اهمیت زیادی دارد. همیشه میدریاز شدن بیمار خبر از افزایش ICP می دهد. البته ترومای مستقیم به چشم و استفاده از داروهای هم دسته آتروپین نیز می تواند باعث گشادی مردمک بشود که باید به آن توجه گردد.

-
معاینه عصبی :

شامل تعیین سطح هوشیاری ، وضعیت مردمکها ، حرکات چشم وقدرت موتور عضلات

برای اندازه گیر ی سطح هوشاری سه جزء را مورد بررسی قرار داده و طبق معیار GCS به آن نمره می دهند

پاسخ چشمی چشم بیمار خود به خود باز است .4

با صدا زدن چشم باز می کند.3

با تحریک دردناک چشم باز می کند .2

پاسخ چشمی ندارد.1

پاسخ کلامی اورینته به شخص ، زمان و مکان می باشد.5

کامفیوز می باشد.4

کلمات نامربوط به کار می برد.3

اصوات نامفهوم از بیمار شنیده می شود .2

هیچ پاسخ کلامی ندارد .1

پاسخ حرکتی دستورات را کامل اجرا می کند .6

محل درد را لوکالیزه می کند .5

خود را از تحریک درد ناک دور می کند.4

دکورتیکه دارد .3

دسربره می کند .2

هیچ پاسخ حرکتی ندارد1.

در ارتباط با تعئین GCS در بیماران ترومائی بایستی به نکات زیر توجه کرد :

-بیماران اینتوبه یا بیماران با ترومای شدید فک و صورت که قادر به تکلم نیستند GCS از 10 محاسبه می شود

-مهمترین جزء GCS قسمت موتور یا بهترین واکنش حرکتی بیمار می با شد

-مسئله مهم چارت ساعتی GCS می باشد تا در مراحل مختلف تصمیم گیری به آن دقت شود.

- باز کردن چشمها در 72 ساعت اول بعد از تروما ارزش دارد و بعد از این زمان ممکن است باز بودن چشم نشان دهنده بالا بودن سطح هوشیاری نباشد . مثل بیماران Vegetative

حداکثر GCS 15 و حداقل 3 محاسبه می شود .

برای بررسی وضعیت مردمکها باید مردمکهای بیمار را از نظر سایز و واکنش به نور بررسی نمود

تحریک سمپاتیک و تخریب پاراسمپاتیک باعث گشاد شدن مردمک شده که به آن میدریاز می گویند و برعکس آن که باعث میوز می شود. در بیماران ترومایی میدریاز شدن بیمار حائز اهمیت می باشد .

شایعترین دلائل میدریاز شدن بیمار:

1- هماتومهای تروماتیک مغزی با ایجاد پدیده هرنیاسیون

2- ترومای مستقیم به حفره گلوب و چشم به علت فلج موضعی گانگلیون سیلیاری

3- میدریاز به دنبال تشنج

4- استفاده از داروهای پاراسمپاتولیتیک در جریان احیا مثل آتروپین برای معاینه کردن قدرت عضلانی که مخصوصا
در بیماران هوشیار بایدانجام شود 5گرید درنظر گرفته می شود :

اگر معاینه کننده قادر به غلبه نباشد

5نمره

اگر بیمار مقاومت جزئی دارد

4نمره

اگر بیمار قادر به مقاومت نباشد و فقط بتواند اندام را بر علیه جاذبه حرکت دهد

3 نمره

بیمار در صورت حذف جاذبه می تواند عضو را حرکت دهد

2 نمره

عضلات اسپاستیک است

1نمره

عضلات فلاکسید است

0نمره

                                     





نوع مطلب :
برچسب ها : تروما، تصادف، ضربه به سر، ترومای سر، امداد و نجات، تصادفات جاده ای، سازمان امداد،
لینک های مرتبط :

شنبه 31 فروردین 1392 08:28 ب.ظ
سلام خوبی ؟ یه بار دیگه اومدم ببینم پست تازه زدی یا نه ؟ خیلی خوشم اومد که مطلب جدید گذاشتی ,من دوستای خودمو فراموش نمی کنم . منم یه سایت تازه زدم. دارم لیست وبلاگهای دوستمامو و کسایی که هر روز مطلب می ذارن را جمع می کنم از اومدنت خوشحال میشم . حتما به من سر بزن فعلا تا دیدار دیگر
شنبه 31 فروردین 1392 01:46 ب.ظ
سلام خوبی ؟ یه بار دیگه اومدم ببینم پست تازه زدی یا نه ؟ خیلی خوشم اومد که مطلب جدید گذاشتی ,من دوستای خودمو فراموش نمی کنم . منم یه سایت تازه زدم. دارم لیست وبلاگهای دوستمامو و کسایی که هر روز مطلب می ذارن را جمع می کنم از اومدنت خوشحال میشم . حتما به من سر بزن فعلا تا دیدار دیگر
شنبه 31 فروردین 1392 09:11 ق.ظ
عزیزم وبلاگت رو دیدم
آپمممممممممممم
آماده تبادل لینک با وبلاگ قشنگتم
منتظرم
 
لبخندناراحتچشمک
نیشخندبغلسوال
قلبخجالتزبان
ماچتعجبعصبانی
عینکشیطانگریه
خندهقهقههخداحافظ
سبزقهرهورا
دستگلتفکر
نظرات پس از تایید نشان داده خواهند شد.